Système de santé anglais

Avant 1990 : l'accès aux prestations du NHS (hospitalisation, spécialiste, médicament, examen laboratoire) n'était possible qu'en cas d'inscription chez un médecin généraliste choisi sur une liste de médecins sous contrat avec le NHS (médecin salariés du NHS). Les Hôpitaux publics (les District Hospitals) étaient directement administrés par les autorités de tutelle (les District Health Authorities), elles-mêmes responsables devant les autorités régionales de santé (Regional Health Authorities). Le système de santé anglais était donc très faiblement concurrentiel et la régulation du système entièrement le fait de l'État puisque les budgets hospitaliers étaient fixés de façon contraignante par les District Health Authorities.

Cette caractéristique du système britannique lui a certes permis d'être à peu près le seul pays en Europe à avoir su juguler ses dépenses de santé (environ 6% du PIB), mais au prix, estimaient certains, non de la qualité des soins, mais de la qualité de service. Les délais d'attente, hors urgence, étaient souvent très longs pour pouvoir être hospitalisé ou même pour avoir accès à un spécialiste. C'est ce qui explique, d'une part, l'existence d'une médecine privée en parallèle, totalement hors NHS, dont l'importance quantitative est très faible (environ 8% des lits d'aigus), mais en augmentation durant les deux dernières décennies et, d'autre, part les réformes du NHS, intervenues en 1991

Après 1990 : apparaît le libéralisme thatchérien. L'essentiel de la réforme a consisté au changement des attributions des acteurs, d'une part entre le District Health Authorities et les hôpitaux, d'autre part entre les médecins généralistes et les hôpitaux. L'objectif de cette réforme était de tendre vers la décentralisation du pouvoir à des réseaux de soins locaux sous une nouvelle forme organisationnelle et de responsabiliser financièrement les offreurs de soins en diffusant une culture entreprenariale dans les cabinets médicaux et les hôpitaux. Ainsi :

1. chaque District Health Authorities est devenu acheteur de services et de soins pour le compte de sa population. Les établissements situés en théorie n'importe où sur le territoire national ont été mis par lui « en concurrence » en termes de prix et de qualité de service. Chaque DHA possède donc désormais un budget fondé sur sa population et son épidémiologie.

2. les généralistes pouvaient donc envoyer leurs patients dans les établissements sous contrat avec le DHA. Ils ont certes perdu une certaine marge de liberté, celle de choisir l'établissement le plus approprié, à leurs yeux, pour leur patient. Cependant, ils ont pu se regrouper en cabinets pour rationaliser l'utilisation de moyens matériels (General Practice Fund Holders) et les régions ont pu déléguer à ces cabinets un certain budget et le droit de passer eux-mêmes contrat avec les hôpitaux de leur choix pour le traitement d'un nombre déterminé de malades.

En 1997, le gouvernement Tony Blair s'est fixé trois objectifs principaux :

• réduire les délais d'attente,

• améliorer la qualité des services,

• élargir la diversité de l'offre et le choix des patients.

Dans ce but, il a mis en place plusieurs nouvelles réformes ont été mises en place:

1. Augmenter fortement les dépenses de santé avec l'idée d'accroître les investissements et les effectifs, de soigner les malades plus vite et mieux sans renoncer au principe de la gratuité des soins.

2. Renforcer l'autonomie des Hôpitaux (en décembre 2003) en leur donnant un nouveau statut (Foundation Hospitals). Les hôpitaux cessent ainsi d'être soumis aux objectifs chiffrés du NHS. Ils possèdent une totale liberté de gestion, mais rendent compte devant instances évaluatives et le comité des gouverneurs de chaque hôpital.

3. Décloisonner le système de santé en créant des réseaux de soins, c'est-à-dire des collaborations, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes,mais aussi psychologues et travailleurs sociaux. Il s'agit d'un nouvel échelon régional du NHS, les groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), desservant une population de 100 000 personnes en moyenne, et se substituant aux anciens médecins gestionnaires (GP-fundholders). Ils reçoivent une enveloppe financière attribuée par le NHS pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux. Ainsi, 75% du budget du NHS est géré par les PCT.

Le premier bilan de l'ensemble de ces réformes fait état d'une réduction sensible des délais d'attente, d'une modernisation du système de soins, d'un meilleur emploi des fonds publics – grâce à la décentralisation de ceux-ci et à la mise en concurrence des professionnels, mais au prix d'une très nette augmentation des dépenses publiques et des prélèvements obligatoires.

Article en format PDF : Comparaison du système de santé anglais et français