Les sources publiques de financement

La situation de l'assurance maladie dans les pays africains est très variable d'un Etat à un autre. Selon les États, la population couverte varie entre 0% à 25%. Par ailleurs, les modes de financement varient également grandement. Selon les pays d'Afrique, des systèmes d'assurance sociale financées sur la base des cotisations salariés et employeurs côtoient des systèmes où les employeurs privés sont mis à contribution afin de couvrir les soins de santé de leurs employés soit en remboursant les dépenses de santé, soit en créant des structures médicales.

Lorsque l'accès au système d'assurance maladie est rendu possible, il est cependant majoritairement réservé aux travailleurs du secteur formel. Pourtant les travailleurs du secteur informel qui représentent plus de 80% de la population active sont les plus affectés par les risques financiers liés à la maladie. Cette population se trouve de fait dans des conditions de vulnérabilité grave. Il s'agit en effet d'une population plus démunie en raison de l'instabilité de ses revenus liés à l'emploi.

La question de l'extension de l'assurance maladie semble redondante dans les pays d'Afrique. Pour que cette extension soit viable, plusieurs conditions doivent être réunies :

• un mode de recouvrement clairement défini basé sur des cotisations prélevées sur le salaire à la charge des employeurs et des employés du secteur formel de l'économie. Par ailleurs, les salaires sont déjà lourdement taxés (retraites, assurance chômage, caisse de compensation) dans la plupart des pays. La difficulté réside donc dans l'alourdissement des charges pesant sur les salaires.

• l'existence d'une administration dédiée à la gestion de ce système, ce qui nécessite de former du personnel à de nouvelles compétences (économie, comptabilité, gestion...).

• une population capable de comprendre le système, dans un contexte où le taux d'analphabétisation est élevé.

• l'adoption d'une législation permettant de rendre claire et lisible le fonctionnement du nouveau système en précisant les taux de couverture.

• la capacité réelle de pouvoir in fine subvenir aux besoins de la population.

La mise en œuvre de cette extension ne peut être envisagée que sur le très long terme. En effet, dans tous les pays qui ont aujourd'hui atteint la couverture universelle (comme l'Allemagne, le Japon...) , il a fallu 40 à 100 années. Le pays le plus rapide en la matière a été la Corée du Sud, avec l'appui fort de l'État et un contexte de croissance économique porteur (10% de croissance par an).

A l'heure actuelle, l'extension de l'assurance maladie n'est pas à l'ordre du jour dans de nombreux pays compte tenu du faible nombre de travailleurs dans les secteur formel et de la réticence des travailleurs du secteur informel à verser des cotisations associés à un circuit de distribution peu transparent.

Depuis de nombreuses années le budget des États ne peut plus supporter le financement des services de santé en cohérence avec la politique affichée. Le financement par les États était censé garantir la gratuité des soins mais la conjoncture économique de la décennie 80-90 a mis à mal ce principe. L'État n'est plus le financeur principal de soins.

Les dépenses de santé financées par les impôts s'établissent à environ 14 % du PIB dans 16 pays africains. Mais dans la plupart des pays africains, une collecte appropriée des recettes à travers les impôts publics s'avère difficile car une large partie de la population travaille dans le secteur informel et les mécanismes de perception des impôts sont peu efficaces.